Santé et concurrence : Interview de Catherine Mojaïsky

23 novembre 2020
Catherine Mojaïsky était présidente de la CNSD, devenue les CDF, de 2012 à 2018, période pendant laquelle les pratiques des réseaux de soins ont été particulièrement dénoncées. Aujourd’hui, face à la décision de l’Autorité de la concurrence, elle rappelle que le combat de la CNSD fut seulement de nature politique. Politique souvent raillée par ceux dont les actions ont amené le législateur à voter la loi Le Roux qui a légitimé les réseaux de soins. Explications d’une période complexe où l’intrication entre santé, commerce et concurrence, s’est accentuée.

CDF Mag : Catherine Mojaïsky, vous étiez présidente de la CNSD (devenue Les CDF) au moment de la période concernée. Vous êtes clairement identifiée dans la décision de l’Autorité de concurrence qui condamne Les CDF à une lourde amende. Vous sentez-vous coupable?

Catherine Mojaïsky : Coupable ? Évidemment non. Je me suis inscrite dans la ligne politique définie par les instances confédérales en m’assurant de n’enfreindre aucune disposition légale ou réglementaire. Consciente du pouvoir majeur de l’Autorité de la concurrence, j’ai toujours pris garde à ce qu’aucune des actions menées ne puisse tomber sous le coup d’une accusation de boycott organisé ou d’atteinte au marché.  

CDF Mag : Comment un secteur médical peut-il être concerné par des règles commerciales ?

C.M. : Beaucoup de confrères s’indignent que notre activité médicale soit assimilée à du commerce. Or toute entreprise ayant une activité économique appartient au secteur concurrentiel. Certes, personne n’ira nous chercher des poux dans la tête sur nos actes opposables ou plafonnés. Mais dès que nous sortons de l’opposabilité pour aller vers la liberté tarifaire, nous entrons dans un secteur concurrentiel sur lequel l’Autorité de la concurrence peut investiguer. Concurrence protégée par des règles européennes auxquelles la moindre atteinte devient un crime majeur ! Habitués à notre système conventionnel protecteur, nous avons du mal à nous projeter dans ce monde concurrentiel. Pourtant, dans de nombreux pays où la liberté tarifaire est la règle en matière de soins dentaires, il n’existe aucune régulation et ce sont les règles du marché qui s’appliquent, accompagnées de publicité, voire de publicité comparative. Tant que les libéraux étaient les seuls acteurs sur le marché en France, le danger de ces règles concurrentielles n’a pas été identifié. Mais depuis une vingtaine d’années, l’arrivée de nouveaux acteurs a bouleversé les choses. Et nous a obligés à faire face.  

"Notre politique a toujours consisté à nous insérer dans le contexte réglementaire et sociétal de notre pays".

CDF Mag : Justement, comment la CNSD s’est-elle positionnée ? Comment a-t-elle agi ?

C.M. : Notre politique a toujours consisté à nous insérer dans le contexte réglementaire et sociétal de notre pays, en adaptant au mieux le système à nos pratiques et nos activités. En privilégiant la concertation et le dialogue, en choisissant de négocier des accords gagnants-gagnants plutôt que de nous laisser imposer des décisions arbitraires. Certains confondent profession libérale et libéralisme économique et s’imaginent que nous devrions bénéficier d’une liberté totale. Mais la liberté ne peut se concevoir sans contraintes et notre activité est encadrée, régulée, contractualisée… en partie aussi pour nous protéger. Car si nous étions dans un vrai système libéral, comme certains le prônent, toute régulation disparaîtrait… pour nous, mais aussi pour les autres acteurs du marché. Et que pèseraient nos petites structures face aux financiers et investisseurs ? Tant que l’Assurance maladie était le payeur majeur de nos soins, la Convention a suffi pour solvabiliser notre activité et en contrepartie améliorer l’accès aux soins de nos patients. Mais lorsqu’une partie majeure de notre activité est sortie de l’opposabilité dans les années 80-90, les assureurs complémentaires sont progressivement devenus payeurs majoritaires. La contractualisation avec ces assureurs complémentaires est devenue logique, pour permettre, sur le modèle de la convention, d’améliorer les remboursements et la solvabilisation en contrepartie là encore d’une amélioration à l’accès aux soins. Le donnant-donnant consistait à lier l’augmentation du remboursement (effort de la mutuelle) à un plafonnement des honoraires (effort du praticien) pour améliorer la prise en charge du patient. C’est ainsi qu’est née la contractualisation avec la MGEN en 1996, dénommée protocole MGEN : près de 26 000 chirurgiens-dentistes y ont immédiatement adhéré, séduits par les avantages apportés.  

CM

CDF Mag : À ce propos, certains accusent la CNSD d’être à l’origine du principe des réseaux.

C.M. : Cette accusation est risible et démontre l’absence de culture de la part de ceux qui portent ces accusations. Les réseaux existent depuis longtemps dans tous les pays où n’existe aucune régulation étatique des soins. Le libre marché et la libre concurrence produisent des systèmes de régulation mis en place par des assureurs privés, aux règles bien plus contraignantes que ce que nous connaissons en France. Il ne faut pas non plus oublier le contexte de l’époque, où la tentation de créations de centres mutualistes se faisait de plus en plus pressante. À défaut de les stopper totalement, le protocole avait eu pour effet d’en limiter significativement les installations. En France, le conventionnement avec le financeur assurance maladie est un réseau auquel chacun est libre d’adhérer ou non. Il a été mis en place en 1960 et s’est imposé, car tous en comprennent les avantages, tant les praticiens que les usagers du système de santé. 

CDF Mag : Pourquoi la convention avec la MGEN n’a-t-elle pas pu être étendue aux autres assureurs complémentaires ?

C.M. : C’était l’objectif de la CNSD et un cadre a été défini pour servir de modèle à d’autres contrats. Mais les assureurs complémentaires ont considéré que signer des accords était bien plus contraignant pour eux que de créer des réseaux où ils fixeraient seuls leurs propres règles. Ces réseaux sont restés confidentiels, et nous avons été longtemps les seuls à les combattre, car nous percevions tout leur danger. Les autres syndicats et même initialement l’Ordre ont préféré combattre l’accord CNSD - MGEN sans percevoir tous les dangers à détruire ce modèle. Ils se sont focalisés sur ce protocole comme l’imbécile qui regarde le doigt qui pointe où sont les problèmes. Tant qu’il existait, il était une référence, mais ce n’est pas ce modèle dont voulaient les assureurs complémentaires. Et quand il a été détruit, d’autres ont pris la place, sur lesquels la profession n’avait plus aucune prise. Les attaques systématiques via des procès individuels contre la convention CNSD-MGEN ont contribué à accélérer le processus et amené le législateur à intervenir. C’est ainsi qu’en 2013, la loi Le Roux a légitimé tous les réseaux. Je tiens à rétablir la vérité : la véritable naissance des réseaux, tels que nous les connaissons aujourd’hui, date de cette période. La CNSD a, là encore, défendu le principe de réseaux négociés, mais elle n’a pas été entendue. Les actes à tarifs libres dentaires entraient totalement dans le domaine concurrentiel, et nul ne pouvait plus s’opposer aux assureurs privés.  

CDF Mag : À quoi donc a servi la Charte de bonnes pratiques en 2013 ?

C.M. : Après la loi Le Roux, c’était une nouvelle tentative de la CNSD de réguler les pratiques des réseaux. Lors de la négociation des avenants nos 2 et 3 qui ont abouti à la mise en place de la CCAM, l’Unocam fédérant tous les organismes complémentaires était présente. La Charte de bonnes pratiques, âprement négociée avec elle, avait pour objet de fixer des règles dans la mise en oeuvre de l’information aux patients sur les actes non opposables, tant pour les assureurs complémentaires que pour les praticiens. Si les praticiens s’engageaient à délivrer une information loyale et transparente, les complémentaires s’engageaient à des analyses objectives des devis et à l’absence de détournement. Malheureusement, cette charte a été raillée par d’autres syndicats qui avaient pourtant participé à sa rédaction, et n’a pas été appliquée par les gestionnaires de réseaux. Le comité de suivi de la Charte n’a fonctionné que quelques mois, et a fini par ne plus se réunir.  

CDF Mag : La situation est donc désespérée ?

C.M. : Certainement pas. Mais la suite logique de ces faits a été l’intervention des politiques pour réguler par la loi notre « marché ». Tout d’abord avec le règlement arbitral de Marisol Touraine en 2016, qui plafonnait toute la prothèse fixe, sans aucune amélioration de prise en charge. Puis, avec la volonté politique d’Emmanuel Macron de « Zéro reste à charge » qu’il a fallu négocier et inscrire dans la Convention dentaire de 2018. Si les plafonds sont imposés sur certaines prothèses aux praticiens, le remboursement intégral de ces actes est quant à lui imposé aux assureurs complémentaires. La solvabilisation est réelle et la concurrence disparaît totalement. Outre le fait que les réseaux de soins issus de la loi Le Roux ne constituent pas la solution dans le domaine de la santé, ce que nous avons toujours défendu du reste et qui est aussi reconnu par certains responsables de plateformes assurancielles, la Convention signée en 2018 leur ôte une grande partie de leur champ d’action et donc leur raison d’être. Il n’en demeure pas moins qu’une partie de nos actes reste à honoraires libres, et que la bataille va perdurer sur cette partie concurrentielle de notre activité. Ce n’est d’ailleurs pas un hasard si l’accent dans la décision de l’AC est mis sur les implants.